Added value of dynamic magnetic resonance images in pelvic floor dysfunction / Valor agregado das imagens de ressonância magnética dinâmica na disfunção do assoalho pélvico

ABSTRACT Purpose Pelvic floor dysfunction has a high prevalence in the adult population. The Dynamic and Multiplanar Evaluation of the Pelvic Floor (DMRIPF) represents an ideal tool for multidisciplinary management. The purpose of this analysis is to evaluate the added value of the Dynamic and Multiplanar Evaluation of the Pelvic Floor in patients with suspected pelvic floor disorders. Methods Retrospective analysis of a consecutive series of patients who underwent a DMRIPF due to suspected pelvic floor disorders between April 2005 and July 2019. Results 359 patients were included. The average number of diagnoses achieved by physical examination was 1.2 vs. 2.5 by the Dynamic and Multiplanar Evaluation of the Pelvic Floor (p < 0.001). Physical examination found a single pathology in 80.8 % of cases. Anterior rectocele (AR) was the most frequent isolated diagnosis on physical examination (68 %). On the Dynamic and Multiplanar Evaluation of the Pelvic Floor, anterior rectocele was diagnosed as an isolated condition in 10.9 %. In 231 cases, anterior rectocele was associated with up to 5 other pelvic floor disorders. The number of individuals with associated pathologies of the posterior and anterior compartments tripled. It modified physical examination findings in 17 % of individuals and, in 63.5 %, allowed the identification of additional pelvic floor pathologies that were missed by physical examination. The Dynamic and Multiplanar Evaluation of the Pelvic Floor had greater added value in patients with anterior rectocele (59.6 % vs. 20.9 %; p < 0.001). Female gender was also associated with a greater diagnostic yield (p < 0.001). Conclusion The Dynamic and Multiplanar Evaluation of the Pelvic Floor allows the detection of multi-compartment defects that could otherwise go undetected, or even alter the initial clinical diagnosis, representing an ideal tool for multidisciplinary approach of pelvic floor dislocations, allowing a comprehensive therapeutic planning.

RESUMO Objetivo A disfunção do assoalho pélvico tem alta prevalência na população adulta. A avaliação dinâmica e multiplanar do assoalho pélvico (DMRIPF) representa uma ferramenta ideal para o gerenciamento multidisciplinar. O objetivo desta análise é avaliar o valor agregado da avaliação dinâmica e multiplanar do assoalho pélvico em pacientes com suspeita de distúrbios do assoalho pélvico. Métodos Análise retrospectiva de uma série consecutiva de pacientes submetidos à avaliação dinâmica e multiplanar do assoalho pélvico por suspeita de distúrbios do assoalho pélvico entre Abril de 2005 e Julho de 2019. Resultados 359 pacientes foram incluídos. O número médio de diagnósticos alcançados pelo exame físico foi de 1,2vs. 2,5 pela avaliação dinâmica e multiplanar do assoalho pélvico p < 0,001. O exame físico encontrou uma única patologia em 80.8 % dos casos. A retocele anterior (RA) foi o diagnóstico isolado mais frequente no exame físico (68 %). Na avaliação dinâmica e multiplanar do assoalho pélvico, a retocele anterior foi diagnosticada como uma condição isolada em 10.9 %. Em 231 casos, a retocele anterior foi associada a até 5 outros distúrbios do assoalho pélvico. O número de indivíduos com patologias associadas dos compartimentos posterior e anterior triplicou. Modificou os achados do exame físico em 17 % dos indivíduos e em 63.5 %; permitiu a identificação de outras patologias do assoalho pélvico que foram esquecidas pelo exame físico. A avaliação dinâmica e multiplanar do assoalho pélvico teve maior valor agregado em pacientes com retocele anterior (59.6 % vs.20.9 %; p < 0,001. O sexo feminino também foi associado a um maior rendimento diagnóstico p < 0,001. Conclusão A avaliação dinâmica e multiplanar do assoalho pélvico permite a detecção de defeitos multicompartimentários que, de outra forma, poderiam não ser detectados, ou mesmo alterar o diagnóstico clínico inicial, representando uma ferramenta ideal para a abordagem multidisciplinar das luxações do assoalho pélvico, permitindo um planejamento terapêutico abrangente.

Rectal hyposensitivity and functional anorectal outlet obstruction are common entities in patients with functional constipation but are not significantly associated

BACKGROUND/AIMS: The causes of functional anorectal outlet obstruction (outlet obstruction) include functional defecation disorder (FDD), rectocele, and rectal intussusception (RI). It is unclear whether outlet obstruction is associated with rectal hyposensitivity (RH) in patients with functional constipation (FC). The aim of this study was to determine the association between RH and outlet obstruction in patients with FC. METHODS: This was a retrospective study using a prospectively collected constipation database, and the population comprised 107 patients with FC (100 females; median age, 49 years). We performed anorectal manometry, defecography, rectal barostat, and at least two tests (balloon expulsion test, electromyography, or colon transit time study). RH was defined as one or more sensory threshold pressures raised beyond the normal range on rectal barostat. We investigated the association between the presence of RH and an outlet obstruction such as large rectocele (> 2 cm in size), RI, or FDD. RESULTS: Forty patients (37.4%) had RH. No significant difference was observed in RH between patients with small and large rectoceles (22 [44.9%] vs. 18 [31%], respectively; p = 0.140). No significant difference was observed in RH between the non-RI and RI groups (36 [36.7%] vs. 4 [30.8%], respectively; p = 0.599). Furthermore, no significant difference in RH was observed between the non-FDD and FDD groups (19 [35.8%] vs. 21 [38.9%], respectively; p = 0.745). CONCLUSIONS: RH and outlet obstruction are common entities but appear not to be significantly associated.

Cura de rectocele por vía transanal: experiencia de la unidad de coloproctología del Hospital Universitario de Caracas / Transanal approach in the treatment of rectocele: experience of the coloproctology unit at the Hospital Universitario of Caracas

Determinar la eficacia de la técnica para cura del rectocele por vía transanal usando la máquina PPH®. Estudio realizado en la Unidad de Coloprotología del Hospital Universitario de Caracas. Estudio prospectivo, descriptivo, realizado entre mayo de 2007 y abril de 2009, cuya población estuvo conformada por 62 mujeres con diagnóstico de rectocele, que presentaban sintomatología importante de síndrome de defecación obstruida (SDO), a las cuales se realizó de estreñimiento tiempo de tránsito colónico (TTC), ciego móvil y defecografía. Fueron intervenidas 20 pacientes haciendo uso de la técnica vía transanal con máquina autosuturadora de 33 mm (PPH). El rectocele grado II ocupó el 77% de los casos. El principal motivo de consulta fue la sensación de evacuación incompleta 74% seguida de la digitalización con 41% ambos síntomas del síndrome de defecación obstruida. Entre las patologías asociadas se encuentran principalmente: hemorroides (59,3%), cistocele (46%), intususcepción o prolapso mucoso (49%). Todos los pacientes intervenidos fueron corregidos por técnica vía transanal haciendo uso de la máquina de PPH 33 mm, de los cuales a 40% se le realizó adicionalmente cura del tiempo posterior, 20% cecopexia y a 5% fistulotomía. El 59% de las pacientes presentó mejoría de los síntomas de defecación obstruida antes de los siete días del postoperatorio, y el resto entre 7 y 15 días. El 45% presentó dolor que cedió con AINES, 25% tuvo urgencia defecatoria y una paciente (5%) presentó estenosis anal resuelta posteriormente. Se demostró que la técnica para cura de rectocele por vía transanal con máquina PPH, tiene una tasa de éxito con resultados satisfactorios de un 95%, con complicaciones menores.

To determinate the efficient of the transanal approach technique to cure rectocele using the PPH machine. Study performed in the Coloproctology Unit at the Hospital Universitario of Caracas. A prospective, descriptive, study carried out on 62 women with rectocele and symptoms of outiet obstruction syndrome (OOS), betwen may 2007 and april 2009. Colonic transit time (CTT), move cecum and defecografy was to each patient. Of these 62 patients, 20 were operated on using the transanal approach technique with the PPH machine and we determited the efficient of that. Of these 62 patients studied, rectocele grade II occupied 77%, the mean symptom was incomplete evacuated sensation (74%), following of digitalization (41%) both symptoms of OOS. We found other pathologies associated like hemorrhoids (59,3%), cistocele (46%), intususcepción or mucosal prolapse (49%). In all the patients operated we used the transanal approach with PPH machine 33 mm; of these patients, 40% we did posterior time cure. 20% cecopexy and 5% fistulotomy. A 59% improved the symptoms of OOS before 7 days and 41% between 7 and 15 days. A 45% of the patients had pain that relieved with AINES, 25% defecatory urgency and one patient stricture that was cure after. We demostrated that the transanal approach technique for rectocele using the PPH machine had low percentage of complications and good results.

Correção cirúrgica endo anal da retocele importância do anismus / Surgical corection endo anal of the rectocele importance of the anismus

A retocele é frequentemente associada a sintomas ano-retais, sendo que várias técnicas são descritas para a sua correção. O presente estudo avalia os resultados funcionais do reparo trans anal da retocele, com particular ênfase para a existência pré operatória do Anismus. 50 pacientes do sexo feminino que foram submetidas ao reparo transanal de Retocele, por Defecação Obstruída, foram revistas. Todas as pacientes eram multíparas com paridade variando entre 2 a 6 partos, sendo a média de 3. A idade das pacientes variou entre 28 a 50 anos, com média de 42 anos e o tempo médio de seguimento foi de 12 meses. O Anismus foi detectado através da história clínica e exames de fisiologia ano retal, em 14 pacientes ( 28por cento ). Os resultados funcionais foram avaliados através de questionário padrão, exame físico e testes de fisiologia ano retal. Concluímos que os resultados funcionais do Reparo Transanal da Retocele foram melhores nas pacientes sem Anismus, tratando-se de uma cirurgia segura e que, na ausência de Contração Paradoxal do Assoalho Pélvico, efetivamente corrige a Defecação Obstruída.

Simposio: fisiología anorrectal: evaluación del piso pélvico con videodefecografía / Symposium: anorectal physiology: evaluation of the pelvic floor with video defecography

La videodefecografía es un método complementario de la clínica. Debido a la frecuente asociación patológica no se puede llegar a un diagnóstico definitivo solamente basados en la clínica. El uso racional de estos estudios y el entrenamiento diario permiten llegar a diagnósticos precisos y tratamientos satisfactorios en la mayoría de los pacientes que sufren de constipación severa. La VDF nos permite realizar una mejor selección de los pacientes que serán candidatos a tratamientos quirúrgicos.

Defecograma: correlación de los hallazgos clínicos y radiológicos en los trastornos funcionales anorrectocolónicos / Defecogram: correlation of clinical and radiological findings in the anal, rectal and colonic functional disorders

Antecedentes: El defecograma se utiliza para estudiar las alteraciones en la fisiología anorrectocolónica. Objetivo: Determinar su utilidad en el diagnóstico de diversos trastornos funcionales. Diseño: estudio prospectivo, comparativo. Población: De enero de 1995 a diciembre de 1997 fueron realizados 27 defecogramas en 26 mujeres que consultaron por alteraciones evacuatorias, y/o dolor anal o perineal. Edad promedio 42.4 ñ 17,7 años (rango: 16-72). Método: Se dividieron según las características de la defecación: Grupo I: dificultad para expulsar las heces (n=12), Grupo II: constipación crónica severa (n=6), Grupo III: asociación de I y II (n=3), Grupo IV: incontinencia fecal (n=4), Grupo V: normal (n=2). Se evaluaron y compararon los siguientes parámetros: 1) modificación del ángulo anorrectal (AAR); 2) porcentaje de bario expulsado en los primeros 30 segundos; 3) descenso perineal con relación a la línea pubcoxígea en reposo y defecación; 4) anomalías anatómicas; 5) ancho del canal anal y 6) fuga del contraste en reposo. Resultados: En el Grupo IV tuvo un aumento significativo del AAR en reposo (p<0,03), contracción (p<0,008) y defecación (p<0,003). Ninguno de los otros parámetros demostró diferencias significativas. Una o más anomalías anatómicas fueron halladas en 23 pacientes: rectocele: 16, intususcepción: 8, anismo: 5 y prolapso rectal: 2. Nueve de 26 pacientes (34 por ciento) tuvieron disminución del porcentaje de evacuación. La mayor disminución se observó en los pacientes con anismo (promedio: 20 por ciento; rango: 0-50 por ciento). Solo la mitad de los pacientes con intususcepción rectoanal tuvieron retención. Hubo 4 casos de ensanchamiento del canal anal con fuga del contraste en reposo. Cinco pacientes tuvieron descenso perineal aumentado. Conclusiones: La mayor utilidad del defecograma radicó en la demostración de las anomalías anatómicas que interfieren con el vaciamiento rectal. También sirvió para evaluar el funcionamiento del haz puborrectal y el descenso perineal, como posibles causas de constipación o incontinencia. Finalmente, ayudó en la selección del tratamiento, permitiendo indicar o desestimar la cirugía en diversos cuadros de constipación por obstrucción del tracto de salida.

Estudio dinámico rectal / Dynamic evaluation of the rectum

El estudio dinámico rectal (defecatografía - videodefecatografía) es un procedimiento diagnóstico radiológico que no requiere internación y es mínimamente invasivo. Posibilita evacuar los cambios dinámicos de la región anorrectal y visualizar la aparición de alteraciones anatomofisiológicas en la cavidad pelviana. Es complementaria de otros procedimientos como la manometría anorrectal, la velocidad de tránsito colónico, la neurofisiología del piso pelviano y la endosonografía anal, que contribuyen al estudio de la fisiología colo-recto-anal. La videofilmación (Cinedefecatografía, Videodefecatografía) facilita la revisión del estudio y la visualización e interpretación simultánea por más de un profesional, como así también contribuye como material en el área de docencia. Burhenne en el año 1964, señaló la importancia de las imágenes de evacuación rectal al final del colon por enema, pero los procedimientos actualmente utilizados, se basan en el método descripto por Mahuie y colaboradores en 1984. Entre Agosto de 1990 y Abril de 1997, se evaluaron mediante defecatografía a 108 pacientes, de los cuales 99 fueron del sexo femenino (91.6 por ciento) y 9 del sexo masculino (8.4 por ciento). Los motivos que llevaron a la realización de dicho estudio fueron: constipación crónica en 4 pacientes, rectocele anterior en 48, incontinencia en 20, prolapso rectal en 16 y contracción paradojal del puborrectal en 12. La media de edad para cada grupo fue determinada, como también se evaluó el ángulo ano recta, el descenso del piso pelviano, y diámetro del rectocele.

Rectocele anterior / Anterior rectocele

Antecedentes: La aparición de los procedimientos de evaluación de la fisiología colo-recto-anal ha permitido a los cirujanos colorrectales, diagnosticar y tratar esta afección (motivo de constipación y dificultad evacuatoria) con mayor asiduidad. Objetivo: Presentar una alternativa de tratamiento quirúrgico mediante el abordaje transperineal. Diseño: Se procedió a tratar quirúrgicamente a las pacientes que se ajustaban al criterio de selección. La evaluación de los resultados del tratamiento mediante exámen físico, interrogatorio y defecatografía de control a los 4 meses del postoperatorio. Población: Se evalúa una población de 79 pacientes constipados crónicos mediante defecatografía, de estos, 50 eran portadores de rectocele anterior y solo 37 fueron operados por ajustarse a los criterios de selección. Todos los pacientes fueron del sexo femenino. con una media de edad de 48 años (20-73). Método: Se trataron quirúrgicamente 35 pacientes mediante un abordaje transperineal, con rectocele anterior de un diámetro medio de 5 ñ 1.01 cm (4 - 8.5 cm). El seguimiento postoperatorio fue de 40 ñ 21 (1-80) meses. Resultados: Excelentes/buenos en el 97.2 por ciento de los pacientes. Hubo un paciente (2.8 por ciento) que presentó una fístula recto-vaginal, que fue tratada con un deslizamiento de colgajo miomucoso, por vía transrectal.